Askep Klien PPOM (COPD) / PPOK

DEFENISI:

• 
  
  COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
  
• 
  
  Sindroma klinis yang berupa dyspnea kronis dengan obstruksi aliran udara ekspirasi akibat bronkhitis dan atau emfisema
  
• 
  
  Penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara saluran napas karena penyakit bronkhitis kronis dan atau emfisema paru
  
• 
  
  Penyakit Paru Obstruksi Kronik [PPOK] adalah penyakit paru dengan terjadinya sumbatan aliran udara pada paru yang berlangsung lama.
  

Diagnosis PPOK

• 
  
  Keluhan umum pada PPOK:
  
  • 
    
    Sesak napas
    
  • 
    
    Batuk kronis
    
  • 
    
    Sputum produktif
    
• 
  
  Dipastikan dengan uji spirometri:
  
  • 
    
    VEP1 (FEV 1) pasca bronkhodilator = < 80%, serta VEP1/KVP (FEV1/FVC) = < 70%
    
  Jenis PPOK:
  
  Bronchitis Chronic dan Emphysema.
  
  • 
    
     Pada bronchitis chronic terjadi peradangan pada dinding saluran napas sehingga menghasilkan terlalu banyak lendir. Akibatnya saluran napas menyempit sehingga pertukaran udara di paru terganggu. Pada bronchitis chronic juga terjadi kerusakan pada cilia yang berfungsi untuk membersihkan lendir berlebihan dalam saluran napas.
    
  • 
    
    Pada emphysema, terjadi pembesaran dan kerusakan luas alveoli, sehingga terjadi gangguan pertukaran udara dalam paru.
    
  Bronkhitis Kronis
  
  Sindroma berupa batuk produktif kronis (sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dan paling sedikit selama 2 tahun ) tanpa penyebab lain yang dapat diidentifikasi.
  
  Emphysema
  
  Diagnosis patologis yang bercirikan pembesaran rongga udara di sebelah distal bronchioli terminal (bronkhus terminal) disertai dengan kerusakan dinding alveolus.
  
  Riwayat dan pemeriksaan fisik
  
  
• Batuk-batuk kronis produktif
  
• Sesak nafas (Takipnea)
  
• Pernafasan dengan bibir mengkerut
  
• Riwayat merokok yang berarti
  
• Defisiensi antitripsin alpha-1 pada bukan perokok
  
• Pada perkusi dada hiperesonansi
  
• 
  
  Suara pernafasan mungkin melemah
  
  Foto sinar X dada
  
  
• 
  
  Diafragma rendah dan datar
  
  • 
    
    Bermanfaat selama eksaserbasi akut untuk menyingkirkan komplikasi seperti pneumonia atau pneumothorak
    
  
  
  Perubahan EKG
  
  
• Voltase QRS rendah
  
• 
  
  Bila terjadi kor pulmonal terjadi deviasi pada hantaran II, III dan aVF
  
  
  
  Pemeriksaan fungsi paru
  
  
• FEV1 dan semua pengukuran udara ekspirasi berkurang
  
• Volume residu ( RV) dan Kapasitas total paru bertambah
  
• 
  
  Kapasitas Vital (KV) berkurang
  
  
  
  Pemeriksaan AGD
  
  
• Pa CO2 naik
  
• Saturasi hemoglobin menurun
  
• 
  
  Asidosis respiratorik
  
  
  
  Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya bronkhitis kronis dan emphysema
  
  1.Rokok
  
  
  • hiperplasi kelenjar mukus bronkhus
    
  • metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan
    
  • Inhibisi aktivitas sel rambut getar, makrofag alveolar, surfaktan
    
  2. Infeksi
  
  Bakteri terbanyak adalah Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumonia
  
  3. Polusi
  
  
  Zat-zat kimia yang dapat menyebabkan bronkhitis adalah: N2O, Hidrokarbon, Aldehid, Ozon, O2
  
  4. Keturunan
  
  
  Belum diketahui dipengaruhnya kecuali defisiensi alpha-1 anti tripsin adalah kelainan ang diturunkan secara autosom resesif
  
  5.Sosial Ekonomi
  
  
  Kematian penderita bronkhitis kronis lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah
  
  
   
  Patofisiologi
  
  • 
    
    Di dalam paru ada keseimbangan antara enzim proteolitik elastase dan anti elastase untuk mencegah kerusakan jaringan
    
  • 
    
    Sumber elastase: sel PMN, makrofag alveolar
    
  • 
    
    Sumber elastase dipengaruhi oleh: asap rokok, infeksi
    
  • 
    
    Anti Elastase berupa enzim alpha-1 anti tripsin
    
  • 
    
    Bila elastase meningkat maka anti elastase menurun
    
  • 
    
    Karena terjadi ketidakseimbangan antara elastase dan anti elastase maka terjadi kerusakan jaringan elastin paru dan terjadi emfisema
    
  • 
    
    Penyempitan sal. pernafasan terjadi PPOM
    
  • 
    
    Pada bronkhitis kronis penyempitan terjadi pada saluran pernafasan kecil dan besar karena proses hipertropi, hiperplasi kelenjar mukus
    
  • 
    
    Pada emfisema penyempitan karena elastisistas paru berkurang
    
  • 
    
    Pada paru terdapat keseimbangan antara tekanan yang menarik jaringan paru keluar dengan yang menarik ke dalam
    
  • 
    
    Keluar oleh tekanan intra pleural dan otot dinding dada
    
  • 
    
    Kedalam oleh elastisitas paru
    
  • 
    
    Keseimbanagan tersebut membentuk Kapasitas residu fungsional
    
  
   
  PENATALAKSANAAN
  
  Terdapat 4 komponen penatalaksanaan PPOK menunut WHO 1998
  
  
  • Pengkajian dan pemantauan penyakit
    
  • Kurangi faktor risiko
    
  • Terapi PPOK stabil
    
  • 
    
    Terapi eksaserbasi akut
    
    
    
    
  Bila diuraikan maka tatalaksana tersebut menjadi :
  
  
  • Stop merokok
    
  • Terapi farmakologis
    
  • Terapi oksigen
    
  • Ventilasi mekanik
    
  • Rehabilitasi
    
  • Nutrisi
    
  • Pembedahan
    
  • Vaksinasi
    
  • Edukasi
    
  
   
  Sasaran dari penatalaksanan PPOK ini adalah :
  
  
  • Mencegah progresivitas penyakit
    
  • Menghilangkan keluhan
    
  • Meningkatkan toleransi aktivitas
    
  • Meningkatkan status kesehatan
    
  • Mencegah dan mengobati eksaserbasi
    
  • Mencegah dan mengobati komplikasi
    
  • Menurunkan mortalitas
    
  
  1. Stop Merokok
  
  
  Bila pasien dapat berhenti merokok maka progresivitas penurunan VEP1 nya dapat diperkecil.
  
  
  
  Strategi yang dianjurkan
  
  
  • 
    
    Ask: lakukan identifikasi perokok pada setiap kunjungan
    
  • 
    
    Advice: terangkan tentang keburukan/dampak merokok sehingga pasien didesak mau berhenti merokok.
    
  • 
    
    Assess: yakinkan pasien untuk berhenti merokok.
    
  • 
    
    Assist: bantu pasien dalam program berhenti merokok.
    
  • 
    
    Arrange: jadwalkan kontak usaha berikutnya yang lebih intensif, bila usaha pertama masih belum memuaskan.
    
  • 
    
    Pasien PPOK yang merokok akan mengalami penurunan VEP1 > 50 ml/tahun (pada orang normal yang tidak merokok, penurunan VEP1 hanya 18 ml/tahun).
    
  • Saat ini terdapat beberapa usaha berhenti merokok seperti :
    pemakaian nikotin gum, patch, spray/inhaler.
    obat-obat klonidin, bupropion.
    hipnosis, dll.
    
    
  2. Terapi Farmakologi PPOK
  
  

1. Terapi PPOK Stabil
   

2.1.1. Bronkodilator
Pengobatan utama PPOK adalah dengan obat bronkodilator. Bronkodilator utama yang sering dipakai adalah : agonis-b , antikolinergik, methyl-xanthin.

• 
  
  Pemberian secara inhalasi (metered dose inhaler) lebih menguntungkan daripada cara oral atau parenteral karena efeknya cepat pada organ paru dan efek sampingnya minimal.
  
• 
  
  Pemberian secara MDI lebih disarankan daripada pemberian cara nebulizer Bronkodilator kerja cepat (fenoterol, salbutamol, terbutalin) lebih menguntungkan daripada yang keja lambat (salmeterol, formeterol),
  
• 
  
  Efek bronkodilator kereja cepat sudah dimulai dalam beberapa menit dan efek puncaknya terjadi setelah 15 - 20 menit dan berakhir setelah 4 - 5 jam.
  
• 
  
  Sedangkan bronkodilator kerja lambat banyak dipakai secara teratur dan lama, efek puncaknya setelah 30 - 90 menit, tapi ia mempunyai waktu kerja yang sedikit lebih lama yaitu 6 - 8 jam.
  

 

• 
  
  Pemakaian teofilin tidak banyak, karena batas antara dosis terapeutik dan dosis toksiknya terlalu dekat.
  
• 
  
  Kombinasi yang terbanyak dipakai untuk PPOK adalah agonis-b kerja cepat (fenoterol, salbutamol), dan antikolinergik (ipratropium)
  

 

2.1.2. Steroid
Terapi PPOK dengan steroid masih kontroversial. Walaupun begitu steroid masih dipakai secara terbatas dan biasanya diberikan setelah terapi bronkodilator masih belum memberikan hasil yang optimal.

Pemberian steroid oral jangka panjang tidak direkomendasikan karena tidak terdapat bukti perbaikan dari pemberian steroid jangka panjang, malah terdapat efek samping steroid sistemik seperti miopati yang membuat kelemahan otot sehingga menurunkan fungsi paru dan bisa juga terjadi kegagalan pernapasan pada pasien PPOK lanjut.

 
2.2.Terapi PPOK eksaserbasi akut

Pemeriksaan spirometri pada umumnya menunjukkan keadaan eksaserbasi yang berat bila nilai arus puncak ekspirasi = APE (PEF) < 100 L/detik atau VEP1 < 1 L

2.2.1. Penatalaksanaan eksaserbasi akut PPOK di rumah
Pemberian bronkodilator sama dengan PPOK stabil, tetapi pada keadaan eksaserbasi akut, dosis dan frekuensi pemberian MDI dapat ditingkatkan menjadi 4 - 6 x 2 - 4 hirup sehari.

2.2.2. Penatalaksanaan eksaserbasi akut PPOK di Rumah Sakit

Indikasi rawat di RS pada eksaserbasi akut PPOK
o Keluhan makin berat, misalnya sesak napas masih ada waktu istirahat
o Riwayat PPOK berat
o Terdapat gejala sianosis, edema perifer
o Respons terapi awal eksaserbasi akut ® gagal
o Komorbiditas yang serius
o Aritmia
o Usia lanjut
o Tidak tersedia perawatan rumah yang memadai.


 
Terapi farmakologi pada PPOK di RS adalah:

o Bronkodilator kerja cepat : agonis-b
o Steroid : oral atau IV
o Antibiotik : oral atau IV
o Pertimbangkan teofilin oral atau IV (masih kontroversial)

o Pertimbangkan ventilator mekanik invasif.
Pada keadaan berat sepertj ancaman gagal napas akut, kelainan asam basa berat atau perburukan status mental dll, maka pemasangan ventilator mekanik invasif dapat dipertimbangkan.
Dalam hal ini jenis ventilasi yang banyak dipakai adalah assisted control ventilation, pressure support ventilation, intermittent mandatory ventilation.

2.2.3. Obat-obat tambahan lainnya
a. a-antitripsin

b. Mukolitik


 

• Terapi oksigen pada PPOK
  

Pemberian O2 bertujuan untuk mencegah kerusakan sel-sel atau organ. Oksigen diberikan terutama pada waktu :
o
keadaan eksaserbasi akut
o keadaan waktu beraktivitas
o terus-menerus (jangka panjang) pada PPOK berat yakni > 15 jam / hari, dosis 1-2 L/m dengan nasal kanul pada keadaan :
o Pa02 < 55 mmHg atau Sa 02 < 88 %
o Pa02 55 - 60 mmHg atau Sa02 89 % di mana terdapat juga hipertensi- pulmonal, edema perifer tanda gagal jantung, dan polisitemia (Ht > 55 %).

Target pemberian terapi O2 adalah meningkatkan PaO2 sedikitnya menjadi 60 mmHg (dalam keadaan istirahat pada tempat permukaan laut) dan / atau SaO2 sedikitnya menjadi 90 % tanpa menurunkan PH jadi < 7,25 atau meningkatkan PaCO2 > 10 mmHg.

 

• Ventilasi mekanik pada PPOK
  

Indikasi penggunaan ventilasi mekanik pada keadaan PPOK adalah bila terdapat gagal napas akut dan atau kronik.

4.1. Ventilasi mekanik tanpa intubasi dalam bentuk NIPPV (non-invasive intermittent possitive pressure)
Jenis yang banyak dipakai saat ini adalah :
o BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
o CPAP (Continuous Possitive Airway Pressure).


 
4.2.Ventilasi mekanik dengan intubasi

Indikasi pemakaian ventilasi mekanik di sini di samping gagal napas, bisa juga pada keadaan sakit lain yang mengancam jiwa seperti :
o asidosis berat
o hipoksemia berat (PaO2 < 40 mmHg) atau hiperkapnia berat (PaCO2 > 60 mmHg)
o penurunan kesadaran, syok, septicemia

o kegagalan pada pemakaian NIPPV.


5. Rehabilitasi pada PPOK

Program rehabilitasi di sini bertujuan :
o mengurangi keluhan dan gejala
o meningkatkan kualitas hidup
o meningkatkan toleransi aktivitas fisis dan psikis


 
Terdapat beberapa aktivitas rehabilitasi :
5.1. Latihan Fisik
a. Latihan peningkatan kemampuan otot-otot pernapasan. Otot pernapasan pasien PPOK banyak yang lelah, sehingga perlu ditingkatkan untuk mendapatkan nilai ventilasi yang maksimal
b. Latihan endurance.. Latihan berjalan kaki banyak dipakai tapi latihan naik tangga, bersepeda dll juga dapat dilakukan.

5.2. Latihan pernapasan
Tujuannya adalah bernapas yang efektif dengan memakai otot pernapasan (diafragma dan otot dada) seoptimal mungkin, sehingga ventilasi lebih baik,

Latihan pernapasan [pursed-lip breathing dan diaphragmatic breathing]. :

Pursed-lip breathing

• 
  
  duduk tegak dengan otot leher dan bahu dalam keadaan rileks.
  
• 
  
  Tarik napas secara perlahan melalui hidung selama 2 hitungan.
  
• 
  
  Hembuskan napas secara perlahan melalui mulut Anda [dengan gerakan seperti meniup lilin] selama 4 hitungan atau lebih.
  
  
   

Diaphragmatic breathing

• 
  
  duduk atau berbaring dalam posisi nyaman dengan kepala bersandar dan lutut ditekuk.
  
• 
  
  Otot leher dan bahu dalam keadaan rileks.
  
• 
  
  Tempatkan salah satu tangan di uluhati dan tangan lainnya di dada.
  
• 
  
  Tarik napas secara perlahan melalui hidung selama 2 hitungan.
  
• 
  
  Lalukan dengan cara yang benar sampai Anda merasakan otot uluhati dalam keadaan rileks dan mengembang dan posisi dada tidak berubah.
  
• 
  
  Kencangkan otot uluhati dan hembuskan napas melalui mulut 4 hitungan. Anda akan merasa otot uluhati mengempis.
  
• 
  
  Perkusi dada, untuk membantu mengeluarakan dahak/lendir yang berlebihan dari paru. Dengan cara : rapatkan kelima jari tangan Anda membentuk mangkuk lalu tepuk-tepuk dada dan punggung [dengan atau tanpa bantuan orang lain] secara lembut.
  

 
5.3. Rehabilitasi psikososial
Pasien PPOK sering mengalami depresi dan banyak kehilangan waktu untuk kerja, sehingga perlu terapi psikologis dan nasihat untuk aktivitas sosialnya. Jika diperlukan, pasien dapat diberikan obat-obat anti depresi.


6. Nutrisi pada PPOK

• 
  
  Pemberian nutrisi hendaknya seimbang berdasarkan kalori yang dibutuhkan
  
• 
  
  Di samping itu porsi makanan yang disajikan hendaknya kecil saja tapi lebih sering.
  
• 
  
  Komponen nutrisi lain yang juga dianjurkan adalah rendah Na, dan tinggi pada Mg, vitamin C, vitamin E.
  
• 
  
  Makanan sebaiknya segar (natural) dan disertai dengan buah serta sayuran.
  

 
7. Pembedahan pada PPOK

Biasanya dilakukan pada PPOK berat dan tindakan operasi diambil bila diyakini dapat memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru.


 
8. Vaksinasi pada PPOK

• Vaksinasi terhadap influenza
  
• Vaksinasi terhadap pneumokok.
  

 
9. Edukasi pada PPOK

Pasien dengan batuk kronik dan sesak napas yang pregresif perlu mengetahui tentang :
o keadaan status kesehatannya (tingkat penyakit dan pengobatannya)
o bagaimana dapat melakukan aktivitas yang terbatas jadi lebih optimal

o bagaimana mencegah perburukan penyakit (eksaserbasi akut)
o bagaimana cara berhenti merokok atau menjauhi polusi udara
o menerangkan tentang penyakit PPOK secara keseluruhan (patofisiologi, terapi, penatalaksanaan sendiri terhadap sesak napas, cegah eksaserbasi, kapan minta bantuan, dll) dan target pengobatan yang diberikan.

• 
  
  Dengan hasil edukasi ini pasien lebih menyadari tentang penyakitnya, sehingga akan mengurangi rasa takut dan cemasnya.
  
• 
  
  Edukasi juga diberikan kepada keluarga pasien supaya menyadari keadaan sakit pasien, sehingga pasien mendapat dukungan penuh secara moril.
  
• 
  
  Edukasi diberikan pada setiap kali kunjungan dan dilakukan secara menyeluruh oleh tim yang terkait seperti dokter, perawat, fisioterapi, nutrisionis, psikoterapis; pekerja sosial, dan lain-lain.
  
  
  
  
  
  Nursing Care Plan
  
  Diagnosa Keperawatan
  
  
  • 
    
    Tidak Efektifnya Bersihan Jalan Nafas Berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, kelelahan
    
  • 
    
    Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia karena dyspnea, kelelahan
    
  • Intoleransi aktivitas b.d kekurangan suplay oksigen
    
  • Gangguan pertukaran gas b.d retensi CO2
    
  • Tidak efektifnya pola nafas b.d distensi dinding dada, kelelahan
    
  • 
    
    Risiko infeksi b.d retensi sekret, batuk tak efektif
    
  • 
    
    Kurang pengetahuan b.d penatalaksanaan mandiri terhadap penyakit kronis
    
  
  
  Penatalaksanaan keperawatan
  
  Higiene bronkhial
  
  
  • 
    
    Terdiri dari satu atau kombinasi beberapa tindakan berikut; terapi inhalasi bronkhodilator, nafas dalam, batuk efektif, postural drainase
    
  • 
    
    Tujuan: menghilangkan sekret, memperbaiki ventilsai dan oksigenasi
    
  • 
    
    Evaluasi didasarkan pada: a.l pengkajian fisik, ro thorak, AGD
    
    
     
  Batuk Efektif dan Nafas Dalam
  
  
  • 
    
    Batuk efektif adalah tindakan yang diperlukan untuk membersihkan sekret
    
  • 
    
    Tujuan: meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi sekret, dan mencegah akibat retensi sekret (pneumonia)
    
  
  
  Fisioterapi dada
  
  
  • Terdiri dari: perkusi dada, postural drainase, vibrasi dada
    
  • Perkusi dada
    
  • Melepas sekret secara mekanis
    
  • Tangan membentuk seperti mangkuk
    
  • Perkusi dilakukan selama 3 - 5 menit per posisi
    
  
  
  Postural Drainase
  
  
  • 
    
    Pemberian posisi terapeutik untuk memungkinkan sekret paru mengalir berdasarkan gravitasi ke dalam bronkhus mayor dan trakea
    
  • 
    
    Segmen yang didrainase ditempatkan setinggi mungkin dan bronkhus mayor severtikal mungkin
    
  
  
  Vibrasi
  
  
  • 
    
    Meningkatkan kecepatan dan turbulen udara ekshalasi untuk menghilangkan sekret
    
  • 
    
    Dilakukan dengan cara meletakkan kedua tangan berdanmpingan dengan jari-jari ekstensi di area dada
    
  • 
    
    Klien melakukan inspirasi dalam kemudian ekspirasi perlahan, pada saat ekspirasi perlahan dada divirasi
    
  
   
  Kontraindikasi
  
  Postural Drainase
  
  
  • Peningkatan tekanan intrakranial
    
  • Klien sehabis makan
    
  • Ketidakmampuan batuk
    
  • Penyakit jantung akut
    
  • Perdarahan
    
  
  
  Perkusi Dada dan Vibrasi
  
  
  • Fraktur iga   
    
  • Hernia
    
  • Trauma dada
    
  • Perdarahan dan emboli paru
    
  • Mastektomi
    
  • Pneumothoraks
    
  • Osteoporosis
    
  • Trauma abdomen