Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Acut Lymphoblastic Leukemia

 

Introduction

Leukemia: 25-35% Childhood Cancer

ALL:

Malignant Disease

Progressive Infiltration of Bone Marrow and Lymphatic Organs by immature lymphoid cell lymphoblasts

Etiology and Epidemiology

Radiation

Chemicals

Drugs

Viruses

Genetic Abnormalities

Incidence

3 per 100.000 children

Peak: 2-6 years

Sardjito (1992-1998) Leukemia= 48%

Indonesia problems:

Registration, Protocol, Specific diagnosis, Cost (drugs and suportive)

Prognosis

Poorer Countries: prognosis poor

Many patients without any treatment

Clinical Signs

Symptoms:

Malaise, Fatigue

Bleeding, bruising

Fever

Bone pain

Lymphadenophaty (80%

Splenomegali and hepatomegali (70-75%)

Enlargement of the testes

CNS: Intracranial pressure >

Laboratory and Radiology

Peripheral blood: anemia, trombocytopenia, Neutropenia

Bone marrow Aspirate: >25% leukemia lymphoblasts

Radiographic: Mediastinal mass (5-10%)

FAB Classification

Morphological classification:

French-American-British (FAB):

L1: 80%, L3:< 2%, L2: the Remainder

L1: Higher remission

Prolonged survival than L2 and L3

L3: The worst prognosis

Prognostic Factors

WBC, Hb, Trombosit

Age

Organomegaly

FAB Morphology

Mediastinum mass

Sex

CNS disease

ALL Management in childhood

Four components

Remission induction

Intensification

CNS treatment

Continuation

The purpose: eradicate leukemic cells

Remission induction

Regimen:

Vincrisrine (VCR) (Konstipasi, neuropati perifer)

Dexamethasone (imunokompromis, psikis)

Methotrexate (MTX) intratekal (toksisitas hati dan renal, syok anafilaksis)

Daunorobicin (Dauno) hanya untuk risti (toksisitas jantung)

L-asparaginase (syok anafilaksis)

Problems:

Difficult diagnosis

Education/ information

No cost, no delay

Complications/ failure

Intensification/ consolidation

Combination:

MTx iv, 6- MP and L-asp

Problems: cost, complications, isolation room

Supportive care

Hemorrhage

Infection

Leukemia patient's association

Diagnosis Keperawatan esensial b.d diagnosa leukemia

Perubahan proses keluarga b.d dampak diagnosis leukemia dan prognosis tak pasti

Berduka

Kurang pengetahuan

Diagnosa Kep esensial b.d supresi sumsum tulang

Risiko terhadap infeksi

Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal b.d anemia dan trombositopenia karena leukemia/ kemoterapi

Diagnosa kep esensial b.d kemoterapi

Kurang pengetahuan

Risiko terhadap cedera

Risiko terhadap perubahan membran mukosa

Risiko terhadap perubahan vol cairan

Tidak toleran terhadap aktivitas

Nutrisi kurang

Gangguan citra tubuh

Perubahan integritas kulit

Risiko Perubahan perfusi jaringan, ginjal

PK. Anafilaksis syok

PK Perdarahan

Risiko penurunan curah jantung

Rencana Perawatan

Risiko terhadap infeksi b.d infiltrasi leukemik ke sumsum tulang dan obat-obat kemoterapi yang digunakan

Perlindungan Infeksi

Pantau Sel darah putih, diferensial, jumlah granulosit absolut (Granulosit 500 sel/mm3 menempatkan pasien pada risiko yang berat dari kemungkinan berkembangnya infeksi)

Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam atau lebih sering jika diperlukan (Demam atau hipotermia dapat mengindikasikan timbulnya infeksi pada pasien yang mengalami granulositopenia)

Laporkan jika ada suhu di atas 37,5 derajat C pada dokter (peningkatan suhu merupakan satu tanda adanya infeksi pada pasien dengan granulositopenia sehubungan dengan rendahnya jumlah sel-sel darah putih)

Saat pertama suhu meningkat, dapatkan spesimen untuk kultur sesuai kebutuhan, biasanya dari urin, swab tenggorok, darah, sputum dan luka terbuka (Kultur akan membantu mengidentifikasi adanya sumber-sumber infeksi. Seringkali satu sumber tidak teridentifikasi)

Mulai pemberian antibiotik dengan segera setelah mendapatkan spesimen kultur. Jangan menunggu hasil kultur sebelum mengawali terapi antibiotik (pasien granulositopenia dapat mengalami proses sepsis dalam 12 jam dari demam tertinggi jika ditangani dengan antimikrobial)

Gunakan kewaspadaan granulositopeni per kebijakan institusi (Pada beberapa institusi kewaspadaan granulositopenia diawali ketika jumlah netrofil absolut >1000 dan institusi lainnya ada yang menentukan dengan > 500) termasuk:

Ruangan pribadi dengan pintu tertutup

Lakukan cuci tangan yang benar baik pasien, keluarga, pengunjung, keluarga dan juga terutama staf

Individu dengan infeksi saluran pernafasan atau infeksi lainnya disarankan untuk tidak masuk ruangan pribadi tersebut

Pasien diharuskan untuk menggunakan masker jika meninggalkan ruangan pribadi

Gunakan diet rendah bakteri termasuk buah segar, lada, sayur, dan bumbu

Tidak menyediakan bunga potong atau tanaman hidup

Pasien harus menghindari tempat keramaian

Gunakan sarung tangan jika berkebun

Pantau adanya infeksi sistemik dan atau lokal, selalu ingat bahwa tanda-tanda normal dari kemampuan pasien untuk bertahan atau melawan infeksi adalah sebagi berikut: kemerahan, pus, hangat setempat, infeksi, proses inflamasi. Dikaitkan dengan munculnya sel-sel darah putih lalu kemudian adanya tanda-tanda topikal dari infeksi mungkin tidak ada. (Kurangnya neutrofil saat mengalami granulositopenia menurunkan kemampuan pasien untuk melawan infeksi)

Berikan obat antibiotik, anti jamur, dan obat-obat antimikrobial lainnya sesuai kebutuhan. (Mencegah dan atau mengatasi agen-agen infeksi dalam pasien yang mengalami gangguan sistem imun.

Berikan faktor perangsang koloni seperti G-CSF atau GM-CSG sesuai kebutuhan. (Koloni yang menstimulasi faktor-faktor yang menurunkan lamanya neutropenia)

Bantu pasien dalam melakukan higiene pribadi seperti mandi, perawatan mulut, perawatan perineal. (menurunkan hadirnya organisme endogen)

Anjurkan untuk istirahat sesuai kebutuhan. (keletihan dapat menurunkan fungsi immun)

Kaji semua sisi prosedur invasif terhadap munculnya tanda-tanda infeksi. (Meningkatkan deteksi dini terhadap adanya komplikasi)

Kaji kulit dan membran mukosa terhadap adanya kerusakan. (Kulit dan mukosa memberikan garis pertahanan pertama untuk melawan infeksi)

Ganti semua balutan setiap hari yang meliputi daerah infus, jalur arteri sesuai standar institusi (Mencegah mikroorganisme dari perkembangbiakannya di bawah balutan tersebut).

Edukasi pasien, Keluarga dan pengunjung

Ajarkan pasien, keluarga/ pengunjung mengenai tindakan-tindakan untuk menurunkan risiko infeksi.(Menurunkan potensial adanya infeksi)

Ajarkan pasien/keluarga/pengunjung mengenai tanda dan gejala infeksi yang menekankan pada keadaan yang benar untuk melaporkannya pada tenaga kesehatan.(Pengetahuan meningkatkan keikutsertaan dari semua orang yang terlibat terhadap perencanaan asuhan)

Instruksikan pasien untuk minum obat sesuai petunjuk dokter sampai tidak dibutuhkan lagi seperti antibiotik, faktor stimulasi koloni. (Antimikrobial mengatasi organisme penyebab infeksi; jika tidak diminum dapat menimbulkan suatu keadaan sepsis yang serius. CSF menurunkan lamanya neutropenia).

Jelaskan pada pasien mengenai harga obat yang diperkirakan dan bantu untuk memanfaatkan asuransi yang ada pada pasien atau kemampuannya untuk membayar. (Beberapa agen-agen obat terbaru sangat mahal dan tanpa adanya jaminan asuransi, pasien mungkin tidak akian mampu membayar berdasarkan resep dokter)

Instruksikan pasien untuk menghindari orang-orang dengan infeksi saluran nafas atas (flu, pilek) dan anak-anak yang terkena infeksi seperti chicken pox); dan untuk menghindari kontak dengan penyakit lesi-lesi herpes lainnya. (Kontak dengan seseorang dengan infeksi dapat mengarahkan pada infeksi yang serius pada pasien yang mengalami penurunan fungsi imun)

Pengobatan demam

Pantau suhu setiap 4 jam. (Peningkatan suhu mungkin hanya merupakan tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia sehubungan dengan rendahnya sel darah putih)

Pantau nadi, tekanan darah, dan pernafasan setiap 4 jam (Infeksi menyebabkan takikardi, hipotensi, dan takipnea)

Pantau pemasukan dan pengeluaran.(Dehidrasi disebabkan oleh IWL yang meningkat)

Beritahu dokter terhadap peningkatan suhu tubuh yang pertama pada pasien dengan neutropenia. (Ini mungkin juga hanya merupakan satu tanda infeksi dan memerlukan intervensi dengan segera)

Berikan obat-obat antipiretik sesuai permintaan seperti asetaminofen, hindari penggunaan aspirin. (Asetaminofen menurunkan demam tanpa meningkatkan risiko terjadinya perdarahan)

Gunakan matras termik sesuai dengan kebutuhan. (Memberikan kehangatan selama proses menggigil pada demam tinggi)

Edukasi

Instruksikan pasien rawat jalan dengan granulositopenia untuk memeriksa suhu pada pagi dan sore hari atau jika merasa kedinginan atau hangat. (peningkatan suhu tubuh hanya tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia b.d sel darah putih)

Beritahu petugas kesehatan dengan segera jika ada suhu diatas 37,5 derajat C (peningkatan suhu tubuh hanya tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia b.d sel darah putih)

Instruksikan pasien untuk minum paling sedikit 2-3 liter per hari (8-12 gelas). (Selama episode demam, cairan ekstra dibutuhkan untuk mengganti IWL)

Instruksikan pasien untuk minum obat antibiotik sesuai permintaan (7-14 hari). (Mencegah berkembangnya resistensi kuman (organisme penyebab infeksi)).

Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal b.d anemia dan trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia dan/ atau kemoterapi.

Pantau Hb, Ht dan jumlah trombosit.(Memberikan info untuk mengevaluasi respons pada transfusi)

Pastikan pesanan dokter mengenai pemberian produk darah dan kecepatan infusnya.(Mencegah kesalahan dalam pemberian produk darah)

Pasang ukuran jarum yang tepat untuk pemberian produk darah ke dalam alat akses vena implantasi (VAD). (Memberikan akses untuk implantasi produk darah)

Lakukan pembilasan pada infus dengan salin isotonik. (salin isotonik cocok dengan produk darah)

Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah selama transfusi. (membantu mengindentifikasi reaksi transfusi)

Jangan memberikan beberapa obat ke dalam darah atau infus yang sedang untuk transfusi darah. (produkdarah tidak cocok dengan obat-obat)

Observasi dan tanyakan adanya perasaan gatal, rasa gatal disertai bintik, bintik merah, napas pendek.(Gejala ini mungkin merupakan indikasi dari reaksi transfusi atau cairan berlebihan)

Pantau dan atur kecepatan aliran selama transfusi.(memelihara pemasukan produk darah sesuai dengan kebijakan institusi)

Pantau sisi penusukan IV terhadap adanya tanda kemerahan, nyeri dan pembengkakan. (Mencegah infiltrasi dari produk darah)

Hindari pemberian sdm yang terlalu cepat.(Mencegah kelebihan cairan dan reaksi transfusi)

Berikan obat-obat untuk mengatasi kelebihan beban cairan.(Meningkatkan diuresis)

Hentikan transfusi bila terjadi reaksi dan pertahankan infus dengan salin normal.(Mencegah infusi lanjut produk penyebab dan memberikan akses IV untuk obat darurat)

Ambil spesimen darah dan urin yang dikeluarkan pertama sesuai dengan kebijakan institusi. (Memberikan sampel untuk pemeriksaan)

Selesaikan pemberian darah dan kembalikan ke bank darah dengan wadah dan selangnya.(Memberikan info untuk mencegah reaksi transfusi berikutnya)

Dokumentasikan adanya reaksi transfusi, jumlah yang diinfuskan, tanda vital dan respon pasien.(meningkatkan kewaspadaan terhadap pengalaman pasien)

Pertahankan kewaspadaan umum.(Mencegah kontaminasi dan penyebaran infeksi)

Edukasi

Instruksikan pasien/ keluarga mengenai tanda dan gejala yang perlu dilaporkan dan di catat selama transfusi (seperti gatal dengan bintik kemerahan, menggigil, gatal-gatal, pernafasan pendek).(Meningkatkan pengenalan dini terhadap reaksi transfusi)

Beritahu pasien dan keluarga terhadap kebutuhan akan transfusi berulang. (Meningkatkan pemahaman)

Risiko penurunan curah jantung b.d kardiomiopati karena Adriamicin (Doxorubicin), daunorubicin atau siklofosfamid dosis tinggi

Identifikasi pasien berisiko:

Adriamycin . 550mg/m2 atau ,450 mg/m2 dengan siklofosfamid

Kaji data dasar pasien sebelumnya untuk memulai kemoterapi

Kaji kualitas dan keteraturan dari denyut jantung

Lakukan EKG bagi pasien risiko tinggi

Instruksikan pasien untuk melaporkan adanya keluhan dispnea

Beritahukan pasien/keluarga terhadap risiko masalah jantung, sebelum pengobatan